【初期臨床研修】病院見学 申込フォーム

※メールアドレスは、できるだけPCのアドレスを入力してください。
※フォーム送信後3日以内に当センターから連絡がない場合は、下記問い合わせ先にご連絡ください。
※スクラブ等の貸出はおこなっておりません。必要であれば各自ご持参ください。

氏名 *
ふりがな *
性別
携帯電話番号 * - -
メールアドレス *
出身地 *
大学名 *
学年 *
見学希望日(第1希望) *

※土日祝日・年末年始を除く
※診療科の状況により見学が適わない可能性があります。あらかじめご了承ください。
※各診療科の見学可能曜日は以下の通りです。

呼吸器内科:木曜日
循環器内科:火・木
腎臓内科:金曜日以外見学可
総合内科:第1・第3火曜日のみ見学可
消化器外科:月・水
脳神経外科:火・金
小児科:月・水・金
リハビリ:火・水
産婦人科:月・水・木
その他診療科:指定無し

見学希望日(第2希望) *
見学希望日(第3希望) *
見学希望診療科(複数記載可) *
備考欄

※特に記載がなければ、原則午前に希望の診療科を見学していただき、午後からは救急等の見学となります。

※希望があれば午前と午後で別の診療科の見学に対応します。

※日程によっては先生方の都合が付かず、ご希望に添えない場合があることをご了承ください。

※過去に見学に来られたことがある方、臨床研修合同説明会等で当センターのブースに来たことがある方は、その旨もご記載ください。

個人情報保護方針 *

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