【初期臨床研修】病院見学 申込フォーム

※メールアドレスは、できるだけPCのアドレスを入力してください。
※フォーム送信後3日以内に当センターから連絡がない場合は、下記問い合わせ先にご連絡ください。
※スクラブ等の貸出はおこなっておりません。必要であれば各自ご持参ください。

氏名 *
ふりがな *
性別
携帯電話番号 * - -
メールアドレス *
出身地 *
大学名 *
学年 *
見学希望日(第1希望) *

※総合・腫瘍・感染症内科、腎臓内科、循環器内科、消化器・糖尿病内科、呼吸器内科、小児科、外科・消化器外科、乳腺外科、脳神経外科、整形外科、心臓血管外科、泌尿器科、産婦人科、耳鼻科、リハビリテーション科、皮膚科、形成外科、麻酔科、放射線科より選択
※土日祝日・年末年始を除く
※診療科の状況により見学が適わない可能性があります。あらかじめご了承ください。
※各診療科の見学可能曜日は以下の通りです。

呼吸器内科:木曜日
循環器内科:火・木
総合内科:火(第1火曜日を除く)
消化器外科:月・水
脳神経外科:火・金
小児科:月・水・金
リハビリ:火・水
産婦人科:月・水・木
その他診療科:指定無し

見学希望日(第2希望) *
見学希望日(第3希望) *
見学希望診療科(できるだけ複数の診療科を選択ください) *

※基本的に午前と午後でそれぞれ別の診療科を見学していただきます。それぞれの診療科の先生へ調整しますので、見学を希望される診療科を複数ご指定ください。
※日程によっては先生方の都合が付かず、ご希望に添えない場合があることをご了承ください。
※救急については研修医が案内・対応しますので、救急の見学を希望される場合は見学に来られた際に研修医へ救急の見学もしたい旨、直接お伝えください。各診療科を見学してもらいながら、救急が入ったタイミングで救急の見学を案内します。

備考欄

※過去に見学に来られたことがある方、臨床研修合同説明会等で当センターのブースに来たことがある方は、その旨もご記載ください。

※その他、ご不明点・ご要望等ございましたらお気軽にご相談ください。

個人情報保護方針 *

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